Aanmelding voor verloning

Betreffende: artiest *
Eigen naam *
Adres
Postcode en Woonplaats
Telefoon
Email *
Geboortedatum *
BSN *
Bedrag KVR *
Netto loon *
incl. reis- en onkosten
Datum optreden *
Naam opdrachtgever *
Bedrijfsnaam/Evenement: *
BTW nummer
Postadres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon: *
E-mail: *
Bericht:
 
Beveiligingscode
Herhaal de beveiligingscode *

Wij hebben (eenmalig) een kopie van uw ID-bewijs en adresgegevens nodig.